La sécurité sociale : Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale - Octobre 2022

Auteur(s) moral(aux) : Cour des Comptes

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Présentation

Alors que la France est l’un des pays de la zone euro dont le taux d’endettement public est le plus élevé, une plus grande efficience des dépenses de sécurité sociale (qui représentent 35 % du PIB, soit 813 Md€ en 2020) est nécessaire pour réduire le poids de l’endettement public. Ce rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale illustre ces marges d’efficience, notamment dans les domaines de l’assurance maladie et des retraites. Après avoir analysé la trajectoire financière de la sécurité sociale, le rapport propose une clarification de la structure de ses recettes. Il souligne aussi que les conventions entre l’assurance maladie et les professions libérales de santé devraient être davantage mises à contribution pour garantir la qualité et l’efficience des soins et contribuer à la réduction du déficit de l’assurance maladie. Il examine enfin plusieurs domaines dans lesquels des réformes s’imposent pour améliorer la qualité de l’action publique, et rend compte de l’application de mesures récentes, en soulignant les progrès réalisés et ceux restant à faire.

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Sommaire

Procédures et méthodes 
Délibéré 
Récapitulatif des recommandations 
Introduction générale 

Première partie Une situation financière dégradée, un redressement à engager

Chapitre I La situation financière de la sécurité sociale : un redressement sous contraintes, mais nécessaire 
I - Un redressement limité des finances sociales en 2021
A - Un déficit toujours élevé
B - Le rebond des recettes 
C - Une hausse rapide des dépenses imputable aux effets de la crise sanitaire et au Ségur de la santé 

II - En 2022, une poursuite de la réduction du déficit grâce à la seule dynamique des recettes 
A - Un surcroît de recettes malgré une modification marquée de l’environnement conjoncturel 
B - Un important volume de dépenses supplémentaires 
C - Une baisse limitée du déficit en 2022, hors dépenses liées à la crise sanitaire 

III - La nécessité d’un retour effectif de la sécurité sociale à l’équilibre financier 
A - Une réduction précaire du déficit en 2023 suivie d’une dégradation à partir de 2024 potentiellement sous-estimée 
B - Un risque d’augmentation continue de la dette sociale à prévenir 
C - Des réformes nécessaires 

Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre et du tableau patrimonial de la sécurité sociale pour l’exercice 2021
I - Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre pour l’exercice 2021 
A - Les tableaux d’équilibre pour l’exercice 2021
B - Avis de la Cour 
C - Motivations détaillées de l’avis de la Cour 

II - Avis de la Cour sur la cohérence du tableau patrimonial au 31 décembre 2021 
A - Le tableau patrimonial au 31 décembre 2021 
B - Avis de la Cour 
C - Motivations détaillées de l’avis de la Cour

Chapitre II Le financement de la sécurité sociale : des règles à clarifier et à stabiliser
I - Une architecture financière qui a perdu en cohérence 
A - Un financement des dépenses par cotisations ou par impôts devenu sans logique claire 
B - Des circuits de financement peu lisibles et instables 

II - Améliorer la lisibilité et le pilotage des comptes sociaux 
A - Clarifier et simplifier les circuits de financement 
B - Redéfinir les conditions du pilotage financier des branches selon la nature de leurs prestations 

Chapitre III Les conventions entre les professionnels de santé de ville et l’assurance maladie : une contribution à l’efficience des dépenses à renforcer
I - Une prise en compte encore limitée des enjeux de maîtrise des dépenses
A - Un suivi imprécis de la contribution des mesures conventionnelles à la croissance des dépenses d’assurance maladie 
B - Des dispositifs conventionnels de régulation des dépenses circonscrits et peu répandus 
C - Un encadrement financier à renforcer

II - L’investissement financier en faveur de l’accès aux soins et de la coordination des soins : des résultats trop limités
A - Des modèles de rémunération à réorienter
B - Des contreparties aux incitations financières à renforcer 

III - Le cadre conventionnel, des évolutions nécessaires 
A - Un élargissement continu des sujets conventionnels 
B - Une activité foisonnante, sans stratégie d’ensemble 
C - Un ordonnancement conventionnel à simplifier 

Deuxième partie Des réformes nécessaires, des enjeux à mieux prendre en compte 

Chapitre IV L’imagerie médicale : des évolutions en cours, des réformes indispensables 
I - Une activité en développement 
A - Des évolutions multiples
B - Un développement sous contrainte 

II - Des mesures insuffisantes pour garantir l’efficience des dépenses 
A - Une relance nécessaire des actions de maîtrise des volumes d’actes d’imagerie
B - Une régulation tarifaire peu pratiquée 
C - Un cadre de régulation des dépenses à renforcer 

Chapitre V La radiothérapie : une offre dynamique à mieux réguler
I - Une offre de soins dynamique et très encadrée en matière de qualité et de sécurité 
A - Des progrès techniques à l’origine d’une modernisation du parc et des pratiques 
B - Des soins spécialisés et très encadrés 

II - Un cadre tarifaire inadapté 
A - Des dépenses en forte hausse du fait notamment des règles et des pratiques tarifaires 
B - Les effets d’une tarification inadaptée sur l’innovation et l’attractivité 

III - Un cadre de financement et de régulation à réformer 
A - Une réforme de la tarification à mener à son terme 
B - Un pilotage national et régional à renforcer
C - Un cadre de gestion des innovations à rénover 

Chapitre VI Les enjeux de la maîtrise des risques professionnels dans les établissements et services pour personnes âgées et personnes en situation de handicap
I - Malgré les difficultés statistiques, une fréquence des accidents du travail et des maladies professionnelles hors norme 
A - Une connaissance du risque incomplète et hétérogène 
B - Une sinistralité très élevée et en forte détérioration
C - Des risques concentrés sur quatre catégories de structures médico-sociales
 
II - La prévention des risques professionnels, un enjeu essentiel pour l’attractivité du secteur médico-social et sa qualité de service 
A - Des organisations de travail déstabilisées, des professionnels exposés à des risques multiples 
B - Tarifer le risque AT-MP des structures médico-sociales en fonction de leur sinistralité
C - Faire de la maîtrise des risques professionnels dans les ESMS une priorité nationale 

Chapitre VII Les droits familiaux de retraite : des dispositifs à simplifier et à harmoniser 
I - Des droits non contributifs représentant 20 Md€, méconnus et de gestion complexe
A - Trois dispositifs principaux 
B - Des dépenses en augmentation 
C - Des dispositifs mal connus et lourds à gérer 

II - Des droits à redéfinir
A - Des effets croissants sur les pensions mais très hétérogènes 
B - Un objectif central à réaffirmer, des simplifications et une harmonisation à rechercher 
C - Des aménagements ou une refonte d’ensemble 

Troisième partie Des mesures récentes au bilan contrasté

Chapitre VIII La prestation d’accueil du jeune enfant (Paje) : des objectifs inégalement atteints, une cohérence à restaurer 
I - Un dispositif complexe, des dépenses en baisse
A - Des prestations juxtaposées aux objectifs différents
B - Une baisse continue des montants versés, des effets redistributifs limités

II - Une indemnisation du congé parental à réformer, un soutien financier pour la garde externe à ajuster 
A - L’indemnisation de la suspension d’activité par la Prépare : une réforme en échec 
B - Le complément de libre choix du mode de garde : des ajustements nécessaires 

Chapitre IX Les prestations sociales versées en fonction des ressources de leurs bénéficiaires : simplifier pour mieux gérer 
I - Des règles complexes, sources de lourdeurs de gestion et d’erreurs
A - Des bases-ressources des prestations sociales hétérogènes et complexes 
B - Un système déclaratif lourd pour les bénéficiaires comme pour les organismes sociaux 
C - Un paiement à bon droit des prestations imparfaitement assuré 

II - Des possibilités nouvelles, un effort nécessaire de simplification 
A - Une première utilisation du DRM marquée par des difficultés
B - Utiliser le DRM à bon escient selon les prestations
C - Parallèlement à l’utilisation du DRM, des simplifications nécessaires 

Chapitre X La protection sociale des travailleurs indépendants à la suite de la suppression du RSI : des objectifs globalement atteints, de nouvelles évolutions à envisager
I - Une intégration globalement réussie des activités du RSI au régime général
A - Une réorganisation de grande ampleur 
B - Une réforme menée sans heurt notable grâce des prérequis bien définis 

II - Des progrès de gestion qui ouvrent la perspective de nouvelles intégrations
A - Un service aux indépendants globalement renforcé
B - Des économies de frais de gestion 
C - Étendre les missions du régime général à la gestion d’autres régimes de travailleurs indépendants

III - D’autres chantiers majeurs à engager 
A - Normaliser le recouvrement des prélèvements 
B - Continuer à simplifier les prélèvements sociaux
C - Poursuivre le rapprochement des prestations et des prélèvements des indépendants relevant du régime général avec ceux des salariés 

Liste des abréviations 
Réponses des administrations et organismes concernés 

 

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Fiche technique

Type de document : Rapport d'étude

Pagination : 389 pages

Édité par : Cour des comptes

Collection :

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