Les soins critiques - Communication à la commission des affaires sociales du Sénat

Auteur(s) moral(aux) : Cour des Comptes

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Présentation

La pandémie de Covid-19 a eu la particularité d’augmenter la pression sur les services hospitaliers de soins critiques - services visant à prévenir, diagnostiquer et traiter toutes les formes de défaillances d’organes vitaux chez des patients en situation critique dont le pronostic est grave mais potentiellement favorable - et a accru leur visibilité. La crise sanitaire a ainsi eu une fonction de révélateur des difficultés structurelles des services de soins critiques. A la demande de la commission des affaires sociales du Sénat, la Cour dresse un bilan du fonctionnement de ces services durant la période de gestion de crise et formule une série de recommandations afin de surmonter les difficultés identifiées.
La crise sanitaire a mis au jour des difficultés structurelles : Le nombre de lits de réanimation s’est globalement stabilisé autour de 5 000 depuis 2013 alors même que l’activité n’a cessé de progresser. Les personnes âgées de plus de 60 ans représentent les deux tiers des patients pris en charge par les services de soins critiques, et le taux d’équipement s’est progressivement dégradé au regard des évolutions démographiques. Les professionnels se sont adaptés en agissant sur le taux de recours aux soins critiques et sur la durée moyenne de séjour. Dans ce contexte, l’absence de progression du nombre de postes d’internes ouverts aux épreuves nationales classantes (ECN), l’absence de formation spécifique des infirmiers à la réanimation, l’absence aussi de reconnaissance des qualifications paramédicales et les conditions de travail difficiles dans des unités qui voient décéder près d’un patient sur cinq, agissent également comme des facteurs expliquant la stagnation des capacités d’accueil en réanimation. L’offre de soins critiques est également marquée par de fortes inégalités entre les régions.

La Cour formule douze recommandations pour :

  • tirer les enseignements de la gestion de crise, notamment en évaluant les conséquences des déprogrammations, des transferts de patients et du renoncement aux soins durant la première vague de Covid-19 ;
  • réformer l’organisation des soins critiques, notamment en définissant au niveau national les indicateurs de suivi de l’activité programmée et non programmée en soins critiques, ou encore en informatisant toutes les unités de soins critiques et en garantissant l’interopérabilité des systèmes d’information ;
  • anticiper les besoins futurs en matière de soins critiques, notamment en amplifiant le nombre de postes ouverts aux épreuves classantes nationales (ECN) en médecine intensive et de réanimation comme en anesthésie-réanimation, afin de tenir compte de l’augmentation des besoins en soins critiques.
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Sommaire

PROCÉDURES ET MÉTHODES
SYNTHÈSE
RECOMMANDATIONS
INTRODUCTION

CHAPITRE I - DES LEÇONS À TIRER DE LA CRISE SANITAIRE POUR LES SOINS CRITIQUES

I - UN PAYS QUI N’ÉTAIT PLUS PRÉPARÉ À LA SURVENUE D’UNE PANDÉMIE GRIPPALE
A - Les conséquences pour les services de réanimation d’une épidémie de type SRAS – MERS avaient été anticipées dans les années 2000
B - Le schéma actuel Orsan est beaucoup moins spécifique

II - LA PREMIÈRE VAGUE : UNE PRISE DE CONSCIENCE QUI FUT LENTE, PUIS UNE ADAPTATION TRÈS RAPIDE ET MASSIVE
A - En février 2020, les autorités sanitaires n’ont pas anticipé de possibles effets pour la réanimation
B - À la mi-mars, les autorités ont décidé une montée en charge rapide de la réanimation, grâce à une déprogrammation générale et nationale
C - À partir de la mi-mars, l’adaptation a été rapide et de grande ampleur

III - L’« ENTRE DEUX VAGUES » : PAS D’ÉVOLUTION STRUCTURELLE, MAIS UNE PRISE EN COMPTE DES LEÇONS DE LA PREMIÈRE VAGUE
A - Aucune décision annonciatrice d’évolutions structurelles pour les soins critiques n’a été prise
B - En anticipation d’une nouvelle vague, la nouvelle doctrine a visé à éviter les écueils de la première vague tout en préservant ses acquis

IV - LES DEUXIÈME ET TROISIÈME VAGUES : DES LEÇONS TIRÉES DE L’EXPÉRIENCE, DES LEVIERS DONT L’EFFICACITÉ S’ÉPUISE
A - L’émergence des concepts de Réa-covid et USI covid a témoigné d’une volonté d’optimiser les parcours en soins critiques
B - Les déprogrammations et l’évolution des capacités ont été gérées de façon plus régionalisée
C - Certaines solutions d’exception ont montré leurs limites

CHAPITRE II - DES DIFFICULTÉS STRUCTURELLES AUXQUELLES IL FAUT RÉPONDRE

I - ÉTAT DES LIEUX DES SOINS CRITIQUES : UNE OFFRE DE SOINS CONCENTRÉE MAIS UNE COORDINATION TERRITORIALE QUI FAIT DÉFAUT
A - La croissance de l’offre a été limitée à la surveillance continue et aux soins intensifs
B - Les comparaisons internationales sont difficiles à interpréter

II - ADAPTER À L'AUGMENTATION DES BESOINS L'OFFRE ET LES PARCOURS EN SOINS CRITIQUES
A - La progression de l’activité en soins critiques devra se traduire par une adaptation de l’offre de soins
B - L’analyse du parcours des patients montre un manque de fluidité en aval des soins critiques

III - PRÉPARER L’AVENIR DES SOINS CRITIQUES
A - La crise des ressources humaines doit être résorbée et l’augmentation des besoins anticipée
B - L’avenir des soins critiques sur le plan matériel doit aussi être préparé

LISTE DES ABRÉVIATIONS
ANNEXES

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Fiche technique

Type de document : Rapport d'étude

Pagination : 181 pages

Édité par : Cour des comptes

Collection :

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