Les centres médico-psychologiques de psychiatrie générale et leur place dans le parcours du patient

Auteur(s) moral(aux) : Inspection générale des Affaires sociales

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Présentation

Les centres médico-psychologiques (CMP) sont des unités d’accueil et de coordination pour des soins psychiatriques en milieu ouvert, offrant prévention, diagnostic, soins ambulatoires et interventions à domicile.
D’une grande diversité en termes de taille, de moyens, de manières de travailler ou de positionnement auprès des autres acteurs du soin psychique, ces 1 780 centres, au cœur de la psychiatrie ambulatoire, connaissent, sur longue période, une forte hausse de la demande de soins : en 30 ans, le dispositif ambulatoire a accueilli un million de patients supplémentaires, majoritairement en CMP.
Face à cette demande, leurs principes de proximité, de pluridisciplinarité et d’accessibilité peuvent se trouver pris en défaut, en raison de la rareté des professionnels disponibles ou de difficultés à assurer leur coordination ou de répondre aux urgences et soins non programmés.

L’évaluation réalisée par l’IGAS, avec d’importantes investigations sur le terrain, a été engagée en 2019, donc avant l’irruption de la pandémie de Covid-19 qui contribue à accroître encore les besoins de prise en charge psychiatrique.
Afin de conforter la place des CMP dans les parcours en santé mentale, la mission formule un ensemble de recommandations, différenciées selon la densité de professionnels disponibles : définition d’un socle commun de prestations et d’une doctrine d’organisation partagée entre les acteurs, mobilisation de psychologues cliniciens et de ressources psychiatriques privées, organisation de formes d’appui, de mutualisation et de recours à l’échelle régionale, déploiement de la téléconsultation, etc.

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Sommaire

SYNTHESE 
RECOMMANDATIONS DE LA MISSION 

1 ISSUS D’UNE EVOLUTION DANS L’ORGANISATION DES SOINS REPOSANT SUR LA DESINSTITUTIONNALISATION ET LA TERRITORIALISATION, LES CMP SONT CONFRONTES A UNE DEMANDE EN HAUSSE ET UN CONTEXTE EN MUTATION 

1.1 FER DE LANCE D’UNE PSYCHIATRIE DE PROXIMITE, LE CMP EST AU COEUR DE L’OFFRE DE SOINS PUBLIQUE EN PSYCHIATRIE 
1.1.1 Le CMP est le résultat d’une évolution historique ancienne combinant sectorisation et développement de l’ambulatoire 
1.1.2 Pivot du secteur, le CMP doit déployer un large spectre d’interventions en articulation avec d’autres acteurs

1.2 DEVENUS PRIORITE DE SANTE PUBLIQUE, LES TROUBLES PSYCHIQUES ENGENDRENT UNE DEMANDE CROISSANTE DE SOINS QUI IMPACTE FORTEMENT LES CMP 
1.2.1 Du fait de leur prévalence, de leur impact et de leur coût, les troubles psychiques constituent un enjeu de santé majeur 
1.2.2 Observable depuis une trentaine d’années, la hausse de la demande de soins dans le secteur et au sein des CMP est en partie liée à un meilleur repérage et une moindre stigmatisation des troubles psychiques 
1.2.3 Cette hausse tient également à certaines évolutions sociétales et à une meilleure représentation des usagers

1.3 CETTE HAUSSE DE LA DEMANDE INTERVIENT DANS UN CONTEXTE DE MUTATIONS SOCIOLOGIQUES ET REGLEMENTAIRES QUI MODIFIENT L’ORGANISATION DES SOINS 

1.4 LE CMP DANS SON ECOSYSTEME : LA FRANCE EST BIEN DOTEE EN PROFESSIONNELS DU SOIN PSYCHIATRIQUE MAIS CEUX-CI SONT TRES MAL REPARTIS. 
1.4.1 Concernant les psychiatres, la France dispose de ressources humaines importantes mais celles-ci sont très mal réparties sur le territoire 
1.4.2 Les psychologues, dont le nombre croît fortement, sont eux aussi inégalement répartis sur le territoire 
1.4.3 L’accès à la médecine générale, qui joue souvent un rôle prépondérant dans la prise en charge des troubles psychiques, se réduit 
1.4.4 Les infirmiers travaillant en psychiatrie, dont le nombre est impossible à quantifier précisément, ne reçoivent plus de formation initiale spécialisée
1.4.5 La prise en charge hospitalière, majoritairement à temps plein pour les adultes, a beaucoup diminué depuis une trentaine d’années 
1.4.6 Les secteurs social et médico-social souffriraient d’un déficit de places ayant pour conséquence un recours inadéquat aux autres segments du soin psychiatrique 

1.5 D’AUTRES ACTEURS NON ISSUS DU SECTEUR SANITAIRE INTERVIENNENT DANS LA PRISE EN CHARGE DEPUIS UNE VINGTAINE D’ANNEES 
1.5.1 Largement répandus mais de formes différentes selon les endroits, les groupes d’entraide mutuelle (GEM) aident les personnes souffrant de troubles psychiques à mieux s’insérer 
1.5.2 Les conseils locaux de santé mentale (CLSM) permettent aux acteurs issus des secteurs sanitaire et non sanitaire de se rencontrer 

2 DIVERSITE ET INEGALITES CARACTERISENT L’OFFRE EN CMP 

2.1 L’OFFRE EN CMP EST DIFFICILE A QUANTIFIER PRECISEMENT A TOUS LES NIVEAUX MAIS LAISSE APPARAITRE DES ZONES TRES PEU OU NON COUVERTES 
2.1.1 Le nombre de CMP adultes, difficile à établir avec précision, serait en diminution 
2.1.2 Aux niveaux régional ou local, la connaissance est également imprécise 

2.2 L’ACTIVITE ET LES MOYENS DES CMP PRESENTENT UNE GRANDE DIVERSITE TERRITORIALE, QUI NE SEMBLE PAS CORRESPONDRE A DES DIFFERENCES DE BESOINS DE LA POPULATION 
2.2.1 Les fortes disparités départementales d’activité dans les CMP ne sont généralement pas compensées par d’autres prises en charge ambulatoires
2.2.2 Selon les endroits, la place du CMP dans l’offre de soins en psychiatrie est très variable 
2.2.3 Les moyens de la psychiatrie en établissement, dont le CMP est une composante, sont très disparates : des écarts de moyens variant d’un facteur 15 pour les médecins et d’un facteur 22 pour le personnel non-médical
2.2.4 Les CMP sont en principe caractérisés par une pluridisciplinarité qui est dans les faits remise en question dans certains lieux pour des raisons d’attractivité 
2.2.5 Les délais d’accès peuvent aller jusqu’à trois mois pour un rendez-vous médical 

2.3 LES FINANCEMENTS SONT IMPOSSIBLES A TRACER ET LES COUTS PEU ANALYSES 
2.3.1 En l’absence de comptabilité analytique, les financements des CMP demeurent inconnus 
2.3.2 Les analyses de coût menées par l’ATIH sont difficilement interprétables 
2.3.3 La réforme en cours, pour être mise en oeuvre, impose de mieux décrire l’activité 

3 LE CMP ASSOCIE UNE ACTIVITE D’ACCUEIL ET DE PRISE EN CHARGE, ET UNE FONCTION DE PIVOT ET DE COORDINATION DES ACTEURS 

3.1 PLUSIEURS CONCEPTIONS DES MISSIONS DU CMP SE COTOIENT
3.1.1 Déjà larges à l’origine, les missions du CMP se sont complexifiées au cours du temps 
3.1.2 Deux conceptions plus ou moins marquées du CMP coexistent aujourd’hui 

3.2 L’ACTIVITE EN CMP COMBINE ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE A L’INTENTION D’UNE LARGE PATIENTELE 
3.2.1 L’activité mesurée à travers EDGAR, nomenclature perfectible, consiste essentiellement en entretiens
3.2.2 La patientèle de CMP mêle troubles modérés et profils psychiatriques avérés 

3.3 LE CMP ASSURE EGALEMENT UNE FONCTION DE PIVOT ET DE COORDINATION DES ACTEURS
3.3.1 Faute de moyens ou d’organisation adaptés, la question des urgences et des soins non programmés semble diversement appréhendée par les CMP 
3.3.2 Malgré les enjeux qui y sont attachés, la fonction de prévention des CMP est difficile à mettre en oeuvre 
3.3.3 Le lien essentiel avec les acteurs du somatique est plus ou moins assuré selon les endroits
3.3.4 Des liens de qualité variable avec le secteur social et médico-social 

4 ENJEUX ET PERSPECTIVES D’EVOLUTION DES CMP 

4.1 UNE GRADATION DES SOINS SELON LA SEVERITE DES TROUBLES SUPPOSE DE DISPOSER DE SOLUTIONS DE DEPORT ARTICULEES A UNE CAPACITE DE REGULATION DES DEMANDES 

4.2 D’AUTRES EVOLUTIONS SONT IMAGINEES A PARTIR DU MODELE DES CENTRES EXPERTS MAIS ELLES SEMBLENT PEU FAISABLES AU REGARD DU CONTEXTE DE PENURIE ACTUELLE 

4.3 UN PILOTAGE INEXISTANT TANT SUR LE PLAN ORGANISATIONNEL QUE STRATEGIQUE QUI APPELLE LA DESIGNATION DE CHEF DE FILE ET LA CONSTRUCTION D’INDICATEURS 

4.4 L’IMPACT DE LA PANDEMIE COVID-19 SUR LES PRATIQUES ET L’ACTIVITE DES CMP 
4.4.1 La crainte de la maladie et les contraintes du confinement ont mis les psychismes en tension, entrainant des troubles importants et/ou durables chez des malades connus mais aussi chez personnes jusqu’alors bien portantes 
4.4.2 Sous la pression du confinement, l’écoute et la consultation à distance ont connu un essor inédit qui témoigne de leur pertinence dans les situations d’inaccessibilité physique des services psychiatriques 

LETTRE DE MISSION 
LISTE DES PERSONNES RENCONTREES 
ANNEXE 1 : COMPLEMENT SUR LES ASSOCIATIONS D’USAGERS
ANNEXE 2 : SOURCES D’INFORMATION NATIONALES SUR LES CMP 
ANNEXE 3 : DONNEES COMPLEMENTAIRES 
ANNEXE 4 : CHARTE DES CMP 
ANNEXE 5 : EFFETS DU CONFINEMENT ET DE LA PANDEMIE A CORONAVIRUS SUR LA SANTE MENTALE 
SIGLES UTILISES 

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Fiche technique

Type de document : Rapport d'inspection

Pagination : 132 pages

Édité par : Inspection générale des affaires sociales

Collection :

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