La "gestion du risque maladie" est un ensemble d’actions destinées à améliorer l’efficience du système de santé, et donc à assurer à la population les meilleurs soins au meilleur coût. Concrètement, cela passe par de nombreux programmes, divers et hétérogènes, d’accompagnement des professionnels de santé, de prévention, d’observation socio-économique pour avoir une meilleure connaissance du risque maladie, ou encore de contrôle et de lutte contre la fraude.

Cette notion a été introduite dans le Code de la sécurité sociale en 1996, la gestion du risque devenant un des buts des conventions d’objectifs et de gestion (COG) nouvellement créées. La loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie en fait une compétence spécifique des caisses nationales d’assurance maladie. La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi "HPST") prévoit un partage des responsabilités entre l’État et l’Assurance maladie en matière de gestion du risque qui repose sur le contrat pluriannuel État-UNCAM. Celui-ci détermine les objectifs de gestion du risque et les actions mises en œuvre pour les atteindre. Les objectifs sont ensuite déclinés en engagements par chaque régime d’Assurance maladie, au travers des COG, et par l’État, au travers de priorités nationales de gestion du risque.

Au niveau régional, la loi "HPST" confère une compétence de gestion du risque aux agences régionales de santé (ARS) et à une instance de concertation ARS-Assurance maladie, la Commission régionale de gestion du risque.
À titre d’illustration, depuis les années 2000, l’Assurance maladie s’est lancée dans une politique active de régulation des soins en diffusant une information structurée auprès des professionnels de santé, qu’ils soient prescripteurs (médecins), auxiliaires médicaux ou pharmaciens mais également établissements de santé.

Menée dans un premier temps par les médecins-conseils des services médicaux, cette activité de conseil et d’information aux professionnels de santé a été étendue aux délégués de l’Assurance maladie (DAM). Cette fonction, occupée par des personnels non médicaux, a été créée en 2003. Elle consiste à opérer l’interface entre, d’une part, les services des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) et le service médical et, d’autre part, les professionnels de santé, dans le but :

  • d’apporter des réponses à leurs questions sur des problèmes administratifs (facturation, remboursements) ou conventionnels ;
  • de promouvoir les recommandations de l’Assurance maladie en matière de prescriptions ou de bonnes pratiques (en lien avec les recommandations des autorités de santé – Haute Autorité de santé ou HAS, Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ou ANSM, sociétés savantes, etc.) ;
  • de renseigner les professionnels de santé sur leurs pratiques, en leur permettant de disposer d’informations issues des bases de données de l’Assurance maladie.

Ces interventions sont structurées dans un programme national permettant de diffuser des messages identiques à tous les professionnels de santé. Les DAM contribuent ainsi, avec les médecins-conseils, à faire évoluer les comportements des professionnels vers une plus grande efficacité et une meilleure efficience du système de soins de santé, en matière de prescription de médicaments, d’actes médicaux ou d’arrêts de travail. Ils sont aussi des vecteurs de diffusion des campagnes et des messages de santé publique (vaccinations, dépistages, etc.), en touchant directement les professionnels de santé.