Les déserts médicaux : définition et mesures des pouvoirs publics

Par "désert médical", on entend l’impossibilité ou la très grande difficulté pour les patients à accéder sur un territoire aux professionnels de santé du fait de leur absence ou de leur nombre trop limité. Cette situation a notamment pour conséquences :

  • l’accroissement des "files d’attentes" avant de pouvoir consulter, au risque d’une dégradation de la situation médicale des patients ;
  • le déport de consultations vers les urgences médicales soit parce que les patients ne trouvant pas de professionnels en consultations "classiques" utilisent par défaut les urgences pour accéder à un médecin, soit parce que l’absence de consultations régulières aggrave les situations de santé ;
  • des difficultés majeures pour les patients à s’inscrire auprès d’un nouveau médecin traitant, notamment lorsqu’un professionnel part en retraite. En cas de non-remplacement ou de refus par les médecins en exercice de prendre nouveaux patients, les assurés perdent le bénéfice du parcours de soins coordonné, qui permet un meilleur remboursement des frais de santé et un meilleur suivi médical, notamment pour les personnes atteintes de maladies chroniques.

La notion de désert médical renvoie à une double dimension :

  • une dimension spatiale d’accès à un professionnel de santé, c’est-à-dire son éloignement et le temps de trajet que doit mettre un patient pour pouvoir le consulter ;
  • une dimension temporelle caractérisant le temps d’attente avant de pouvoir obtenir un rendez-vous.

Cette problématique, très médiatisée, a été abordée par les pouvoirs publics au travers des notions de zones. Le zonage est une méthode de détermination de la meilleure répartition de l’offre médicale sur un territoire. Elle a, dans un premier temps, été déterminée selon les dispositions prévues par l’article L1434-4 du Code de la santé publique en fonction de plusieurs critères :

  • l’accessibilité à un professionnel de santé ;
  • les caractéristiques de la population considérée (âge, taux d’affection longue durée, nombre de bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, etc.) ;
  • le nombre des professionnels de santé, leur âge, leur activité, etc.

Comment les déserts médicaux sont-ils identifiés ?

En 2017, un important travail de refonte de la méthodologie de zonage a été engagé pour permettre aux agences régionales de santé (ARS) d’identifier les territoires caractérisés par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins.
Cette méthodologie a été initiée par la direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (Drees), rattachée au ministère des Solidarités et de la Santé. Elle s’est traduite par l’arrêté du 13 novembre 2017 "relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination des zones prévues au 1° de l’article L1434-4 du Code de la santé publique". Ce dernier vise plusieurs objectifs :

  • établir une définition harmonisée et prospective de la fragilité, partagée par tous les acteurs de la santé ;
  • concentrer les aides au maintien et à l’installation des médecins sur les territoires les plus en difficultés, en termes de démographie médicale, pour réduire les inégalités d’accès aux soins ;
  • favoriser un investissement plus important dans davantage de territoires.

Cette nouvelle méthodologie s’appuie sur l’indicateur d’"accessibilité potentielle localisée" (APL) à un médecin, qui recouvre trois dimensions :

  • l’activité de chaque praticien, mesurée par le nombre de ses consultations ou de ses visites ;
  • le temps d’accès au praticien ;
  • le recours aux soins des habitants par classe d’âge, pour tenir compte de leurs besoins différenciés.

L’APL s’exprime en nombre de consultations accessibles par an et par habitant. Il tient compte des médecins généralistes présents sur le territoire ; leur âge est également pris en considération dans le calcul, afin d’anticiper les futurs départs en retraite, par exemple.

Chaque région est constituée de territoires de vie-santé qui constituent la maille territoriale de référence du zonage. Ces territoires sont composés eux-mêmes d’un ensemble de communes. L’indicateur APL est calculé au niveau du territoire de vie-santé comme étant la moyenne (pondérée par la population de chaque commune) des indicateurs APL des communes de ce territoire.

L’objectif de la méthodologie est de définir un zonage régional applicable à la profession de médecin, qui concilie l’expression de priorités nationales et régionales. En effet, elle a été construite avec le souci particulier de laisser à chaque ARS une latitude significative. Si l’APL est un indicateur socle, l’ARS peut en outre tenir compte de dimensions complémentaires, telle que le domaine social.
Une attention particulière est par ailleurs apportée aux quartiers prioritaires de la politique de la ville, afin de les prendre en compte dans le zonage.
La constitution de cet indicateur est d’autant plus importante que, en fonction de ses résultats, elle permet de déclencher des aides pour faciliter l’installation des médecins.

Par ailleurs, sur la base d’une méthodologie tout à fait similaire, l’APL a été également calculé pour les autres professions de santé de premier recours : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes, gynécologues, ophtalmologues, pédiatres, psychiatres et sages-femmes. Il a également été implémenté pour les pharmacies, pour lesquelles on ne tient cependant pas compte du niveau d’activité dans le calcul.