Déclaration de M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé, sur la mise en œuvre du "Ségur de la santé" et l'application de la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, au Sénat le 23 juin 2021.

Texte intégral

Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous accueillons M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé. L'audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site du Sénat, qui sera ensuite disponible en vidéo à la demande.

Monsieur le ministre, au cours de l'examen au Sénat de la proposition de loi présentée par Mme Stéphanie Rist, vous vous étiez engagé à venir nous présenter les ordonnances de la loi Santé qui interagissent fortement avec ce texte. Cette audition n'a pas été possible durant la période que le Sénat consacre au contrôle de l'application des lois. La plupart des ordonnances sont d'ailleurs parues après le 31 mars, après plusieurs reports de la durée d'habilitation du Gouvernement à les prendre.

Beaucoup de choses se sont passées depuis votre dernière audition devant notre commission, le 12 janvier dernier. Les sujets d'intérêt se sont multipliés ; j'ai donc souhaité que vous puissiez consacrer du temps à les exposer devant notre commission, en particulier la mise en oeuvre du Ségur de la santé, qui a suscité beaucoup d'attentes, mais aussi - peut-être pour cette même raison - certaines déceptions ; nous avons été très sollicités sur le sujet dans nos territoires, ainsi que lors des auditions.

M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé. - Je suis heureux de procéder à un bilan d'étape de la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (OTSS). C'était une loi attendue depuis longtemps par les professionnels de santé et par nos concitoyens qui avaient peu à peu perdu confiance dans un système de santé longtemps considéré comme le meilleur du monde.

La loi OTSS s'est appuyée sur des constats partagés, et elle est guidée par des objectifs qui, eux aussi, sont partagés par à peu près tout le monde : adapter les formations et les métiers aux nouveaux enjeux ; lutter contre les déserts médicaux et garantir un meilleur accès à des soins de proximité aux Français ; mieux orienter les patients selon leurs besoins ; accroître la qualité et la pertinence des soins ; et recourir davantage au numérique pour mieux soigner.

Nous avons fait le choix de nous concentrer sur deux axes prioritaires : redonner du temps médical, en permettant aux médecins de faire ce pour quoi ils sont les mieux qualifiés, sans perdre de temps à des tâches qui peuvent être déléguées ; accélérer le décloisonnement du système de santé, afin que l'exercice isolé devienne l'exception et l'exercice coordonné la norme.

Ces deux axes structurants de la loi OTSS doivent permettre de transformer notre système de santé dans son ensemble, à savoir son organisation, son financement, mais aussi la formation des futurs professionnels ou les conditions d'exercice. Avec cette loi, nous changeons de modèle et d'horizon, en privilégiant le collectif ; c'est tout le sens des communautés pluriprofessionnelles territoriales de santé (CPTS).

Dans mes déplacements, je constate à chaque fois la réussite de ces structures dans la réponse apportée aux besoins de santé et dans l'épanouissement des professionnels qui sont heureux dans leur travail et redonnent du sens à ce qu'ils font ; être heureux dans son travail, je ne sais pas si c'est révolutionnaire, mais c'est indispensable.

L'une des avancées majeures de cette loi est aussi d'avoir supprimé la première année commune aux études de santé (Paces) et le numerus clausus qui structuraient une formation en décalage avec les besoins de la démographie médicale ; c'était une formidable machine à empêcher de faire médecine en France, alors que, dans le même temps, nous allions chercher des médecins étrangers ou des médecins français formés à l'étranger.

Cette réforme, mise en place depuis septembre dernier, a connu quelques difficultés ; je ne doute pas que nous y reviendrons, mais le Gouvernement est pleinement engagé à accompagner les universités et les étudiants dans sa mise en oeuvre.

J'en viens maintenant à des aspects plus techniques. On ne peut pas parler de la loi OTSS sans évoquer la structuration de l'offre de soins dans les territoires. C'est notamment le cas des projets territoriaux de santé (PTS) prévus par la loi qui permettent à l'ensemble des acteurs - de la ville, de l'hôpital et du médico-social - de partager un diagnostic et de définir conjointement des priorités et des objectifs. De ce point de vue, la crise a été un incroyable accélérateur, avec des cellules territoriales qui ont désormais pris l'habitude de s'organiser et de travailler ensemble.

C'est aussi, je crois, l'occasion de créer une « culture soignante », par-delà les chapelles et les petits murs parfois artificiels dont notre système de santé a beaucoup souffert. En parlant de projet de territoire, l'une des avancées du projet de loi concernant le secteur sanitaire était la création des hôpitaux de proximité, saluée, je crois, par tous ici. Ces hôpitaux ont vocation à être pleinement ancrés dans leur territoire, avec des partenariats forts et une ouverture indispensable sur la ville et le médico-social. C'est une réponse forte à une attente des professionnels et de nos concitoyens d'avoir ces structures de proximité identifiées, accessibles et opérationnelles.

J'ai parlé de « murs artificiels » il y a un instant ; ces murs, la loi OTSS les a fait tomber, ou les a enjambés, dans le champ des compétences des professionnels de santé ; je pense notamment aux pharmaciens correspondants, aux protocoles de coopération, ou encore au développement des infirmiers en pratique avancée (IPA). Je suis convaincu par ces objectifs de décloisonnement entre les professionnels de santé et, avec le Ségur de la santé, j'ai souhaité poursuivre ce mouvement en lançant une réflexion sur la place et l'opportunité d'une profession de santé intermédiaire entre le bac + 3 et le bac+ 10 ; c'est une exception française de n'avoir que très peu de professions entre ces deux niveaux de formation et de compétence.

Enfin, la loi OTSS portait l'ambition d'accélérer les innovations et le numérique en santé avec la création du Health Data Hub, dont la vocation est de favoriser l'utilisation des données de santé dans les domaines de la recherche, du pilotage du système de santé et de l'information des patients. C'est aussi le cas de l'espace numérique de santé, avec un compte personnel en ligne qui permettra à tous les Français, à compter du 1er janvier prochain, d'accéder facilement à leur dossier médical partagé (DMP).

Je ne peux pas parler de numérique sans parler de télésanté, avec le bond en avant exceptionnel observé durant la crise sanitaire ; nous sommes passés de 10 000 à 1 million de téléconsultations par semaine dans notre pays. Il s'agit d'une réponse pertinente et efficace, qui ne remplacera jamais la relation entre le soignant et le patient, mais permet de remédier à un certain nombre de situations et de surmonter les distances géographiques, l'isolement, l'éloignement, voire le désert médical.

La loi OTSS n'est pas un objet figé, et d'autres engagements sont venus l'enrichir et la compléter ; je pense aux concertations de l'été dernier avec l'ensemble des acteurs du système de santé dans le cadre du Ségur de la santé ; nous y reviendrons, mais j'évoquerai ici les revalorisations salariales hors-normes, les investissements en santé - 19 milliards répartis entre la reprise de dettes et l'investissement hospitalier, cela ne s'était jamais vu - ou encore la très attendue médicalisation de la gouvernance.

Nous avons déjà eu l'occasion de débattre sur ces sujets, notamment dans le cadre de la proposition de loi de Mme Stéphanie Rist qui abordait des thématiques telles que la restauration du service hospitalier, la liberté d'organisation interne et de gouvernance pour les établissements ; dans quelques semaines, sortira le guide Claris, du nom de M. Olivier Claris, le président de la commission médicale d'établissement (CME) de Bordeaux, qui mettra à disposition des hôpitaux une boîte à outils, de manière que s'engagent des négociations en vue de déterminer les organisations en mesure de satisfaire l'ensemble des professionnels.

Parmi les thématiques abordées dans la proposition de loi, je citerai également la meilleure association des soignants et usagers à la gouvernance, ou encore la lutte effrénée contre l'intérim médical.

Nous sommes à la veille du premier anniversaire du Ségur de la santé. Les évolutions réglementaires sont maintenant une réalité, avec de l'avance par rapport à nos engagements, notamment pour ce qui concerne les revalorisations salariales. Je réunis actuellement les organisations signataires du Ségur de la Santé ; pour les soignants non médicaux, j'ai reçu, au cours des derniers jours, Force ouvrière (FO), l'Union nationale des syndicats autonomes (Unsa), la Confédération française démocratique du travail (CFDT), et aucune de ces organisations n'a exprimé le moindre regret d'avoir signé ces accords.

Le périmètre du Ségur de la santé a évolué ensuite à deux reprises lors de la mission Laforcade, permettant d'englober davantage d'acteurs de la fonction publique hospitalière ainsi que des établissements privés non lucratifs.

J'ai reçu également les syndicats de praticiens hospitaliers qui ont également confirmé leur adhésion ; si les accords majoritaires devaient être signés un an après, ils le seraient toujours. Cela ne veut pas dire non plus que tout le monde est satisfait ; je note que la Confédération générale du travail (CGT) et l'Union syndicale solidaires (SUD) restent opposées à ces accords.

J'ai dépeint à grands traits la loi OTSS, dans ses fondements et dans sa mise en oeuvre. Son ambition profonde est de transformer les soins de ville dans une approche transversale pour aboutir à des soins coordonnés, avec un parcours du patient évolué. Ont démarré des négociations conventionnelles dans le champ de la médecine libérale. Dans la continuité, le Ségur de la santé a permis d'enclencher de réelles transformations de l'hôpital, avec une nouvelle méthode de co-construction et de décloisonnement importante.

Je suis pleinement engagé dans la mise en application de la stratégie Ma Santé 2022 et du Ségur de la santé, conformément aux engagements pris. Je suis très attaché à ce que ces travaux majeurs permettent de transformer notre système de santé, et que cela se traduise concrètement pour les Français. Je sais que ces thèmes vous sont chers ; le Sénat avait beaucoup travaillé et enrichi le projet de loi Santé. Nous sommes réunis aujourd'hui pour un premier bilan, et j'en suis très heureux.

M. René-Paul Savary. - L'espace numérique de santé est une avancée que nous préconisions depuis un certain temps déjà. Cela permettra notamment une meilleure coordination des actes médicaux, en évitant les actes redondants. Sommes-nous bien prêts pour le 1er juillet ?

M. Olivier Véran, ministre. - La généralisation est prévue le 1er janvier 2022 ; c'est écrit dans la loi.

M. René-Paul Savary. - Les outils seront-ils prêts, afin de permettre une véritable appropriation de cet espace numérique de santé par les patients et les professionnels de santé ?

Cette année, nous avons formé 74 médecins réanimateurs intensifs, soit deux de plus que l'année précédente. Ne pourrions-nous pas en former davantage, sachant que les organismes de formation sont disponibles ? Peut-être faut-il modifier la répartition des postes d'interne.

Monsieur le ministre, vous avez évoqué la possibilité d'une vaccination obligatoire pour les soignants. Pouvez-vous clarifier votre position sur le sujet et, plus globalement, effectuer un état des lieux de la vaccination des soignants ?

Dans la loi OTSS, le Sénat avait proposé, dans le cadre de la lutte contre la désertification médicale, que les étudiants en neuvième année puissent aller sur le terrain pendant six mois, de manière à apporter un service dans certains territoires. Des décrets ont-ils été pris en ce sens ? Cette mesure est-elle en application ?

Mme Catherine Deroche, présidente. - C'était une mesure proposée par Mme Corinne Imbert.

M. René-Paul Savary. - Il y a, je crois, besoin d'un décret, mais je n'en suis pas persuadé. Même sans décret, cette mesure est-elle appliquée ?

Mme Catherine Deroche, présidente. - Je ne le crois pas.

M. Philippe Mouiller. - Ma première question concerne les sujets de revalorisation salariale dans le secteur médico-social. Pouvez-vous nous préciser le périmètre dans lequel s'appliquent ces mesures de revalorisation salariale, à la fois dans le domaine du secteur public et du secteur privé ?

Ma deuxième question porte sur la délégation des crédits d'investissement dans le secteur médico-social. Beaucoup de réflexions sont aujourd'hui menées pour imaginer les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) de demain. Quelle stratégie faut-il adopter au regard de ces investissements ?

Enfin, vous avez annoncé une somme de 600 millions d'euros pour le numérique et la modernisation. Quels seront les critères d'attribution ?

Mme Brigitte Micouleau. - Monsieur le ministre, dès l'automne 2020, j'ai été informée par plusieurs responsables d'établissements de secteur privé non lucratif de Haute-Garonne de démissions d'agents attirés par l'hôpital et les Ehpad publics. La raison principale de la fuite de ces compétences réside dans les distorsions de salaires. Les mesures annoncées le 29 mai dernier par le Gouvernement vont dans le bon sens ; près de 73 000 salariés du secteur privé à but non lucratif pourront bénéficier d'une hausse de salaire de 183 euros nets par mois. Ces soignants et ces accompagnants ont tenu bon durant toute la crise sanitaire ; pourquoi attendre le 1er janvier 2022 pour leur verser cette augmentation salariale tant attendue, alors que d'autres en ont déjà bénéficié ?

Ma deuxième question porte sur les infirmiers et les infirmières libéraux qui s'inquiètent des menaces pesant sur leur métier après la décision du Haut Conseil des professions paramédicales (HCPP) d'accorder plus d'autonomie aux aides-soignants. Ils estiment que la réalisation de certains actes sans en référer à un infirmier sera préjudiciable aux soignants ainsi qu'aux patients. Quelle est votre position sur cette articulation entre infirmiers et aides-soignants, notamment dans le maintien des personnes âgées à domicile et dans la prise en charge de la dépendance ?

Alors que nous abordons la quatrième étape du déconfinement et que les discothèques vont rouvrir le 9 juillet, je suis inquiète de l'évolution de la situation en Israël ; le variant Delta est extrêmement contagieux, puisque 40 % des nouvelles personnes contaminées sont vaccinées. Où en est-on en France concernant la propagation de ce variant ? N'allons-nous pas trop vite dans le relâchement des gestes barrières ? Le port du masque dans les lieux clos et dans les transports sera-t-il bien maintenu ? En tenant compte de cette nouvelle donne, quelle est la stratégie de vaccination du Gouvernement ?

Mme Laurence Cohen. - Monsieur le ministre, j'ai été interpellée par les psychologues hospitaliers concernant les revalorisations salariales prévues dans le cadre du Ségur de la santé. La revalorisation des grilles indiciaires et la prime d'engagement collectif devaient aboutir à une augmentation de la rémunération des psychologues à l'hôpital de l'ordre de 500 à 600 euros en fin de carrière. Selon les psychologues hospitaliers, il n'y aurait pas, à ce jour, de négociations ouvertes sur ces grilles. Pouvez-vous nous confirmer l'ouverture prochaine de négociations ?

J'ai également été interpellée par la profession des infirmiers anesthésistes. Vous avez reçu les représentants de cette profession le 27 mai dernier et, à l'occasion de cet échange, vous avez affirmé la nécessité de faire évoluer les professions du monde de la santé, en indiquant que les infirmiers anesthésistes n'étaient pas éligibles au statut de pratique avancée. Les protocoles de coopération et la validation d'acquis d'expérience ne répondent pas aux revendications des infirmiers anesthésistes ; ces derniers demandent une véritable évolution statutaire. Que répondez-vous, monsieur le ministre, à ces infirmiers anesthésistes qui demandent une reconnaissance de leur métier ?

Nous avons reçu, dans le cadre de nos auditions, des praticiens hospitaliers. Le Ségur de la santé a supprimé les trois premiers échelons en début de carrière et en a créé trois supplémentaires en fin de carrière ; cette suppression en début de carrière est positive pour les jeunes médecins, mais pénalise les médecins plus expérimentés qui perdent des années d'ancienneté.

Ma dernière question concerne l'assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP). Je sais que vous êtes sensible à la formation des personnels et j'ai été étonnée du manque de financement pour la prise en charge de la formation des aides-soignants, des puériculteurs et des puéricultrices dans le cadre de la promotion interne au sein de l'AP-HP. Cette année, sur les 350 lauréats, 120 ont été recalés en dépit de leurs bons résultats, faute de financement selon M. Hirsch. Quels moyens pouvez-vous débloquer à ce sujet, afin de permettre à ces personnels de se former ?

M. Olivier Véran, ministre. - Monsieur Savary, concernant l'espace numérique en santé, la généralisation du dispositif est bien prévue le 1er janvier 2022 ; d'ici fin juillet, une expérimentation sera lancée dans trois départements : la Haute-Garonne, la Somme et la Loire-Atlantique. Dans l'intervalle, nous démarrons également une campagne d'information grand public. Monsieur Savary, cela marchera. En l'espace de trois ans, la France va devenir un pays leader dans le domaine du numérique en santé. Ce qui a été lancé en matière de numérique, avant même ma prise de fonctions, doit nous permettre de faire un bond en avant.

J'assistais récemment au congrès des réanimateurs. Les médecins intensivistes réanimateurs (MIR) et les médecins anesthésistes-réanimateurs (MAR) souhaitent une augmentation du nombre d'internes en formation, et je suis favorable à cette idée. Cela étant, il y a environ 260 postes d'internes à pourvoir cette année, dont la moitié de médecins généralistes, ce qui veut dire une augmentation de 130 postes, à répartir dans les différentes spécialités, avec un certain nombre d'engagements pluriannuels déjà pris ; je pense à la psychiatrie et à la pédiatrie. J'ai donc dit qu'il y aurait, cette année, une augmentation du nombre d'internes formés pour les MIR et les MAR ; que cette augmentation serait plus sensible l'année prochaine, avec 400 postes à répartir, et plus conséquente encore l'année suivante.

Tous les pays qui nous entourent - l'Italie, l'Allemagne, la Grande-Bretagne - rencontrent le même problème que nous au sujet de la vaccination des soignants. Nous déplorons en effet chez les soignants un taux de vaccination parfois plus faible que dans la population générale ; cela est notamment vrai dans les Ephad, alors que la vaccination pour cette population est possible depuis janvier dernier. Nous mettons en oeuvre toutes les campagnes de communication et de mobilisation. Je constate que, dans certaines Ehpad, seulement 10 % du personnel sont vaccinés, alors que dans d'autres le taux monte à 90 %. Le problème n'est donc pas national, mais concerne certains établissements.

Je souhaite que la couverture vaccinale de nos soignants augmente durant l'été, sans quoi, vraisemblablement en septembre, je serai amené à proposer une vaccination obligatoire. Dans l'hypothèse d'une nouvelle vague en octobre ou en novembre, je ne veux pas voir les Ehpad se refermer parce que le virus y aurait circulé et que les soignants n'auraient pas effectué ce geste éthique.

En tant que médecin, quand je suis arrivé à l'hôpital public pour enfiler ma blouse, j'ai dû attester du fait que j'étais vacciné contre l'hépatite B, entre autres maladies. Nous allons accompagner les soignants qui doutent, mais je ne laisserai pas les Ehpad à nouveau infectés par le virus. Dans un Ehpad des Landes, six soignants ont été infectés par le variant Delta ; parmi eux, cinq n'étaient pas vaccinés ; et alors que la plupart des résidents de l'Ehpad sont vaccinés, vingt-trois ont quand même attrapé le virus, dont trois qui ont dû être hospitalisés.

Concernant les étudiants, je vous confirme que nous n'avons pas besoin d'un décret ; 200 internes sont actuellement en poste dans les zones sous-denses, selon le mécanisme apporté par le Sénat à la loi OTSS.

Monsieur Mouiller, les 183 euros nets par mois concernent le personnel soignant des structures rattachées à la fonction publique hospitalière et des structures médico-sociales Nexem, Croix-Rouge, Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés solidaires (FEHAP). Le périmètre s'étendra aux structures sociales - je pense à l'aide sociale à l'enfance (ASE) et à la protection maternelle et infantile (PMI) -, avec une conférence d'ici là a fin de l'année dans la continuité des travaux de M. Laforcade.

Les 600 millions d'euros dédiés au numérique dans les Ehpad vont servir à la fois à l'équipement en tablettes, en réseaux et en applications. Sachant que l'on recense environ 600 000 résidents en Ephad, l'investissement s'élève donc à 1 000 euros par résident.

Madame Micouleau, j'entends parler tous les jours de la fuite des soignants d'un secteur à l'autre. Je n'ai pas, à ce stade, de chiffres attestant d'une quelconque fuite de soignants. En revanche, on observe des mobilités. De manière plus générale, je suis attentif au nombre de futurs soignants qui s'inscrivent dans les formations ; et il augmente. D'ailleurs, depuis le Ségur de la santé, le nombre de départs dans l'ensemble des secteurs s'est réduit, malgré l'impact de la crise.

Pourquoi attendre le 1er janvier 2022 pour le versement de l'augmentation salariale ? Les syndicats se sont engagés sur cette date pour appliquer l'accord dans le secteur médico-social.

Madame Micouleau, vous avez évoqué le fait que des infirmiers ou des infirmières libéraux se sentent menacés par une augmentation d'autonomie des aides-soignants. Notre système de santé est un système merveilleux, dans lequel tout le monde est très impliqué, mais où tout le monde se sent menacé et exprime le désir de se sentir spécial par rapport aux autres ; je peux le comprendre, mais cela ne doit pas empêcher notre système de tenir compte de l'évolution des compétences et des missions de chacun. Il n'y a donc aucune remise en question du rôle des infirmiers libéraux dans le système de santé, de même que les aides-soignants ne sont pas menacés par le développement des assistants de gérontologie.

Ma logique est de permettre aux gens de coopérer et d'avoir un peu plus d'autonomie. Notre pays a 30 ans de retard ; on a perdu 10 ans à savoir si l'on allait parler de « transfert de compétences » ou de « délégation de tâches » ; ensuite, nous avons parlé de « pratiques avancées », de « coopération » ; même les mots provoquent des crises dans le secteur de la santé. La crise sanitaire a prouvé, en soutenant les gens qui se mobilisent sur le terrain, que nous étions capables de faire bouger notre système de santé. Aucune profession ne doit se sentir menacée dans son intégrité et sa capacité à soigner les gens.

En Israël, l'impact sanitaire est faible. La vaccination protège du variant Delta à plus de 80 % et du risque d'hospitalisation à 90 %, voire 94 %. Même si l'on tombe malade, le vaccin permet d'éviter les formes graves et les hospitalisations ; c'est cela qui nous importe.

Madame Micouleau, la logique est de rouvrir notre pays sans abandonner les gestes barrières. Le variant Delta représente actuellement près de 10 % des nouvelles contaminations dans notre pays ; nous sommes au même niveau que l'Allemagne et les États-Unis. Ce variant va devenir majoritaire, car il est 60 % plus contagieux. Il faut se faire vacciner, c'est fondamental.

Aujourd'hui, nous sommes capables de tracer les clusters avec une précision redoutable. Cette traçabilité très fine, quartier par quartier, nous permet d'avoir un contact-tracing opérationnel, y compris rétrospectif - à la japonaise -, en remontant les chaînes de contamination. Néanmoins, avec un variant contagieux et des personnes encore non vaccinées, des départs épidémiques sont possibles. Dans les Landes, 70 % des souches virales en circulation correspondent désormais au variant Delta ; dans ce département, le taux d'incidence a augmenté de 10 % en une semaine ; à ce stade, il n'y a pas d'impact sanitaire, les jeunes sont principalement touchés, mais nous avons appris à rester vigilants.

Madame la sénatrice, la meilleure réponse est : vaccination. Hier, nous avons réalisé 90 000 primo-injections de moins que ce que nous étions en mesure de réaliser. Je le dis aux Français : la campagne vaccinale n'est pas terminée. Nous ne sommes pas face à une situation inhabituelle ou exceptionnelle ; partout autour de nous - y compris aux États-Unis, et en Israël -, on arrive à cette forme asymptotique quand on atteint les 60 % de vaccination dans la population adulte. Il faut augmenter cette couverture vaccinale ; une personne vaccinée aujourd'hui peut avoir son rappel dans trois semaines et disposer de son pass sanitaire pour les vacances à la mi-juillet ; ce message doit notamment être entendu par la population jeune qui peut faire circuler le virus.

Dans les Landes, on commence à observer un début de diffusion communautaire. Pour empêcher la reprise épidémique, nous savons faire. Il y a un an, nous sommes parvenus à interrompre l'épidémie en Mayenne ; nous ferons le maximum pour l'interrompre également dans les Landes.

On compte actuellement 2 000 cas de virus par jour en France ; c'est vingt, voire trente fois moins qu'il y a quelques semaines, et nous serons sans doute à 1 000 cas dans une semaine. Mais tant que la guerre n'est pas finie, il ne faut pas se désarmer.

Madame Cohen, vos réflexions rejoignent celles des syndicats. Les psychologues bénéficient du complément de traitement indiciaire (CTI) à l'hôpital et ont touché les 183 euros nets de plus par mois. Ils pourront également percevoir la prime d'engagement collectif - le fameux pilier 3 des revalorisations du Ségur de la santé -, permettant aux soignants de toucher jusqu'à 100 euros nets de plus par mois quand ils sont engagés dans des programmes d'engagement collectif.

Je vous confirme que les revalorisations de grilles concernent les soignants, les filières médico-techniques et les personnels de rééducation. Les psychologues du secteur hospitalier ne sont pas concernés. Mais les assises de la santé mentale et de la psychiatrie, qui doivent se tenir en septembre, permettront d'améliorer et de renforcer encore la place des psychologues dans le système de santé.

Concernant les infirmiers anesthésistes diplômés d'État (IADE), j'ai reçu les syndicats et, plus que cela, j'ai organisé une visioconférence où chaque IADE était invité à participer ; sur les 12 000 IADE que compte notre pays, la moitié était présente à cette visioconférence. Nous avons débattu à bâtons rompus, notamment avec la CGT, et nous avons pu, je crois, lever un certain nombre d'incompréhensions. Les IADE bénéficient de la reconnaissance d'une spécialité infirmière, avec les bonifications qui vont avec - notamment la nouvelle bonification indiciaire (NBI), une prime qui augmente leur rémunération. Par ailleurs, ils ne sont pas du tout déclassés ou dégradés par rapport aux IPA ; nous avons débattu de la différence des missions.

Une mission est en cours à l'inspection générale des affaires sociales (Igas) concernant la filière de réanimation, qui nous permettra de réfléchir sereinement, avec les représentants des IADE, à la manière de faire évoluer leur profession. Par exemple, je suis sensible au fait que ces infirmiers se retrouvent parfois seuls à bord pendant l'opération d'un malade et qu'ensuite, en salle de réveil, ils ne puissent pas prescrire de paracétamol.

Concernant les rémunérations, grâce au Ségur de la santé, un IADE en fin de carrière peut toucher davantage qu'un anesthésiste en début de carrière.

Sur les grilles salariales, j'observe à la fois une incompréhension et une volonté manifeste, chez certains non-signataires du Ségur de la santé, de transmettre une mauvaise information. Aucun médecin de l'hôpital public n'a perdu en ancienneté, en salaire ou en retraite. Comme dans toute réforme des grilles et des statuts de la fonction publique, quand vous signez un accord, cela concerne les flux entrants et non ce que l'on appelle - je n'aime pas ce mot, mais il figure dans la loi - les « stocks » de personnel. On a donc la création de deux grilles parallèles : une grille avec ceux qui « rentrent » après le Ségur de la santé, et une autre avec ceux qui étaient déjà dans la carrière. Certains ont cru perdre trois échelons ; ils conservent leur échelon et évoluent sur une grille parallèle différente.

Personne n'a perdu de l'argent à cause du Ségur de la santé. Par exemple, un couple de médecins praticiens hospitaliers, ayant mon âge et travaillant à l'hôpital public, avec la revalorisation de l'indemnité d'engagement de service public exclusif (IESPE), va gagner 10 000 euros nets de plus par an. Un praticien touchera 400 euros de plus par mois. Je peux comprendre que le Ségur de la santé ne réponde pas à toutes les attentes, mais je ne crois pas que les médecins démissionnent à cause de cela.

Enfin, je suis d'accord avec vous concernant la prise en charge insuffisante de la formation de certains aides-soignants dans les hôpitaux. Nous devons financer davantage de formations. Il n'est pas normal qu'un aide-soignant s'engageant dans une formation pour devenir infirmier, alors même que nous manquons d'infirmiers, ne puisse pas être davantage accompagné ; c'est une question de budget et nous y travaillons.

Mme Catherine Deroche, présidente. - J'ai été alertée par un médecin généraliste de la région parisienne sur le relâchement en matière de lavage des mains. La conséquence est une recrudescence très nette des gastro-entérites. La campagne sur les gestes barrières, en y incluant le lavage des mains, est quelque chose d'essentiel.

Concernant les grilles salariales, j'ai reçu le collectif dispositif « Premières heures » (DPH) et il souhaitait que les deux grilles fonctionnent en parallèle. Vous le confirmez bien ?

M. Olivier Véran, ministre. - Oui, cela est valable pour toutes les réformes de la fonction publique. Il s'agit de deux grilles différentes. Si vous commencez votre carrière après le Ségur de la santé, vous aurez, sur la durée de votre carrière, une rémunération plus importante que si vous l'avez démarrée avant.

Mme Corinne Imbert. - Dans votre réponse à M. René-Paul Savary au sujet de la loi OTSS, vous dites qu'il n'y a pas besoin de décret ; or, il est nécessaire pour certaines spécialités et pour mettre en oeuvre cette obligation de stage d'au moins six mois.

M. Olivier Véran, ministre. - Mais l'obligation de stage en zone sous-dense a été supprimée au profit d'une notion d'incitation inscrite lors de la dernière lecture de la loi OTSS.

Mme Corinne Imbert. - Je pense que vous vous trompez. Je me souviens que ce point faisait l'objet d'un mécontentement, tant de la part du ministère, que de l'Assemblée nationale et des étudiants en médecine, mais nous nous étions battus en commission mixte paritaire (CMP) pour le conserver.

Je ne doute pas de votre chiffre de 220 internes en stage, mais il s'agit ici de l'ancienne maquette. La loi OTSS s'applique aux étudiants entrés en première année d'internat de médecine générale après le 1er novembre 2019, et qui arriveront en troisième année en novembre 2021. Si la loi s'applique bien, il devrait y avoir, de mémoire, 3 500 internes en dernière année de médecine générale. Ces derniers pourraient donc passer au moins six mois dans une maison de santé ou un cabinet médical, en renfort des médecins installés. Le sujet est important, et j'aimerais savoir si, oui ou non, la maquette va s'appliquer au 1er novembre 2021, pour que nous puissions bénéficier du renfort de ces étudiants en zone sous-dense.

Mme Pascale Gruny. - Nous étudions actuellement la proposition de loi pour renforcer la prévention en santé au travail, qui insiste notamment sur le décloisonnement entre le dossier médical partagé et le dossier médical en santé au travail (DMST). Quel est votre point de vue sur le sujet ?

Mme Élisabeth Doineau. - Si j'entends les efforts du Gouvernement sur les rémunérations dans le cadre du Ségur de la santé, il existe un véritable sentiment d'injustice parmi les professionnels des secteurs social et médico-social, qui ont l'impression de ne pas être considérés à la valeur de leur engagement. Je comprends qu'il y aura des avancées, mais les syndicats sur le terrain ne semblent pas transmettre assez précisément les informations qui émanent du ministère à ce sujet. Pourrions-nous obtenir une sorte de tableau détaillant ces mesures, avec des dates et des éléments précis, afin de pouvoir répondre aux questions des professionnels de ce secteur ?

Au-delà des médecins, il y a un véritable besoin de reconnaissance de la part des infirmières en réanimation, qui jouent un rôle primordial. En effet, on constate un fort turnover dans ces services, que bon nombre d'entre elles quittent dès la fin de leur formation de terrain. Comment revoir le statut des infirmières réanimatrices afin qu'elles restent dans ces services ?

Comment avancez-vous sur le statut des sages-femmes, pour le mettre en adéquation avec leurs responsabilités grandissantes ?

Sur le terrain, nous constatons un manque d'infirmières, en particulier pour les astreintes. Il s'agit d'une véritable angoisse pour l'ensemble des professionnels de santé.

Mme Michelle Meunier. - Le cadre des revalorisations salariales issues du Ségur n'est pas toujours clair pour les personnes concernées. En Loire-Atlantique, nous avons l'exemple d'un établissement public en charge du médico-social, qui se retrouve avec trois profils de salariés différents. Ainsi, pour une même mission, le salaire n'est pas équivalent à la fin du mois. Avez-vous des éléments de réponse à nous donner sur ce sujet ?

Nous entendons vos engagements sur les psychologues à l'hôpital. Qu'en est-il d'une possible revalorisation salariale ?

Les agences régionales de santé (ARS) auront-elles pour mission de structurer les CPTS sur les territoires qui sont encore à la traîne sur ce sujet ?

M. Xavier Iacovelli. - La télémédecine déployée sur le territoire a été particulièrement utile pendant l'épidémie, en aidant notamment la médecine de ville à prendre en charge les patients. Les Français se sont pleinement saisis de cet outil, avec 19 millions de téléconsultations facturées en 2020. Plus largement, cette pratique présente un intérêt non négligeable pour lutter contre les déserts médicaux. Ainsi, selon une enquête publiée début 2020, 68 % des Français se déclarent favorables à son développement. Pouvez-vous nous faire un point d'étape sur la télémédecine, et sur les résultats obtenus à l'aune de la crise sanitaire ? Quelles pistes sont privilégiées pour accélérer son déploiement ?

M. Olivier Véran, ministre. - Mme Corinne Imbert, voici la rédaction précise du texte tel qu'adopté : «Le déploiement tout au long des études de médecine d'une offre de stage dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins, définies en application de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, fait l'objet d'une évaluation tous les trois ans par les ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur. Cette évaluation est transmise au Parlement.» De plus, le texte précise que ce stage doit être réalisé préférentiellement dans les zones sous-denses.

Mme Corinne Imbert. - Je vous parle de l'article 2 de la loi, qui dispose que : « Les étudiants de médecine générale réalisent au cours de la dernière année du troisième cycle de médecine au minimum un stage d'un semestre en pratique ambulatoire. » Il est précisé que ce stage est réalisé « sous le régime de l'autonomie supervisée ». Nous ne parlons pas de la même chose.

M. Olivier Véran, ministre. - Reprenons les choses. D'une part, les internes de médecine générale doivent réaliser un semestre en ambulatoire à la fin de leur maquette. C'est obligatoire. D'autre part, l'obligation de stage en zone sous-dense a été retirée de la loi, mais avec, en contrepartie, l'engagement dans l'agenda rural de développer, à terme, 400 places pour des internes dans ces zones. Nous en sommes aujourd'hui à 200 places, et nous travaillons actuellement au développement de maîtrises de stage pour pouvoir déployer ce dispositif.

Mme Corinne Imbert. - Je vous parle du stage en autonomie supervisée d'au moins six mois, qui avait fait débat. Celui-ci pourrait avoir une application concrète à court terme, et s'appliquer à 3 500 internes dès 2021. Je suis à votre disposition pour en reparler, mais je pense que vous vous trompez de sujet.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Je reprends la lecture de l'article : « Les étudiants de médecine générale réalisent au cours de la dernière année du troisième cycle de médecine au minimum un stage d'un semestre en pratique ambulatoire. Ce stage est réalisé, dans des lieux agréés, en priorité dans les zones mentionnées au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique. Il est effectué sous un régime d'autonomie supervisée. ». Il est précisé que « cette pratique ambulatoire peut être étendue par décret à d'autres spécialités à exercice majoritairement ambulatoire. »

M. Olivier Véran, ministre. - Je vous confirme donc que ces stages sont effectifs.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Mais ce n'est pas l'esprit de la loi.

M. Olivier Véran, ministre. - Nous n'avons donc pas la même lecture de la loi. Pourtant, je vous assure que toutes les administrations et universités avec lesquelles nous travaillons ont la même lecture que moi. Nous pourrons faire un point juridique sur ce sujet.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous devons vérifier ce point. Il y aurait une incompréhension totale entre ce que nous avons voté et ce qui en résulte.

Veuillez poursuivre vos réponses, monsieur le ministre.

M. Olivier Véran, ministre. - La question de la médecine du travail relève du portefeuille de Laurent Pietraszewski. Néanmoins, je m'y intéresse fortement. Actuellement, nous travaillons sur les modalités d'accès de la médecine du travail au DMP. Ce n'est pas un sujet simple, et nous aurons des réponses à vous apporter d'ici à l'examen du texte.

L'esprit initial du Ségur de la santé était de pouvoir répondre aux revendications salariales des soignants à l'hôpital, à hauteur de 300 euros. Au cours du Ségur, il a été arrêté qu'au-delà des soignants, tout le monde toucherait une revalorisation, y compris le personnel administratif. L'enveloppe a donc progressivement grossi, pour finalement couvrir 1,5 million de personnes. Ces 300 euros ont été déclinés entre 183 euros nets de CTI pour tout le monde, 100 euros nets versés au titre de la prime d'engagement collectif, et enfin, des revalorisations de grilles salariales. Au bout du compte, certaines spécialités en fin de carrière obtiennent un total de 500 ou 550 euros de revalorisation. Le périmètre a donc été élargi de façon importante. Mais certains professionnels, qui effectuaient le même métier dans des secteurs différents affectés à l'hôpital public, ne touchaient pas la revalorisation. Ces derniers ont par la suite été inclus par la mission Laforcade, de même que des personnels du milieu privé non lucratif. Finalement, les bénéficiaires du Ségur ne sont pas loin de 2 millions. Aujourd'hui, par cascade, les acteurs du secteur social aspirent à la même chose. Je comprends parfaitement ces revendications, mais nous ne sommes plus dans la même situation qu'à l'été 2020. Le Ségur ne peut pas être taxé d'avoir laissé des personnes de côté, alors qu'il a déjà étendu grandement son périmètre. Et à chaque étape, nous avons obtenu un accord syndical majoritaire, preuve que les choses se passent bien.

Je suis tout à fait favorable à l'idée de vous faire parvenir un tableau concernant les personnels sociaux et médico-sociaux.

Aujourd'hui, on dénombre 2 000 infirmiers spécialisés de réanimation, soit environ un pour 2,4 lits. L'idée est de faire évoluer ce chiffre pour aboutir à un meilleur taux d'encadrement. Cela fait notamment partie de la mission de l'IGAS, qui doit rendre ses conclusions sur le sujet. Par ailleurs, depuis le début de la crise, beaucoup de soignants non spécialisés se sont formés « sur le tas » pour prêter main-forte à leurs collègues de réanimation, ce qui a été très utile.

Je souhaite organiser un échange en visioconférence avec toutes les sages-femmes, pour pouvoir discuter de ces sujets. Ce procédé permet de lever les incompréhensions en direct avec les corps intermédiaires. La question du statut est compliquée, mais nous y travaillons.

Nous sommes en train d'augmenter le nombre de places de formation pour les infirmiers. Afin d'être plus attractifs, nous modernisons et construisons des instituts de formation en soins infirmiers (IFSI), en lien avec les régions.

Nous ne sommes pas favorables à la structuration des CPTS par les ARS. Il est plus efficace que les professionnels se structurent eux-mêmes, même si l'accompagnement par l'ARS est important. Pour donner un état des lieux chiffré, il y a actuellement 137 CPTS en fonctionnement, 584 en projet, et 1740 maisons de santé professionnelles.

Concernant la télémédecine, je l'ai rappelé, nous avons effectué un bond de 10 000 à 1 million de téléconsultations par semaine, prises en charge à 100 % par l'assurance maladie. Si les chiffres ont un peu baissé, ils s'élèvent toujours à plusieurs centaines de milliers. Des négociations conventionnelles sont en cours pour ancrer un certain nombre de dispositions. Certains syndicats souhaitaient conserver les consultations téléphoniques, ce qui n'est pas dans notre ligne de réflexion. En revanche, nous soutenons très fortement le développement du numérique. Un ami chirurgien-orthopédiste me confiait avoir conservé l'habitude de consacrer une demi-journée par semaine aux téléconsultations. Ainsi, la télémédecine entrera progressivement dans le quotidien des médecins qui le souhaitent, mais aussi d'autres professionnels non médicaux. De nombreux projets sont en cours, notamment pour développer des cabines de téléconsultation. Le Ségur du numérique permettra leur développement.

M. Dominique Théophile. - Les projets territoriaux de santé visent à décloisonner l'offre de soins entre le public et le privé et entre l'hôpital et les soins de ville, ainsi qu'à mieux structurer l'offre de soin dans les territoires. Que pouvez-vous nous dire de leur déploiement ? La commission des affaires sociales avait souligné le risque de complexification que pouvait paradoxalement faire planer ce dispositif sur notre système de santé. Que pouvez-vous nous dire aujourd'hui de son efficacité et de son acceptation par les différents acteurs ?

M. Stéphane Artano. - Même si elle ne fait pas partie de vos missions, je considère que la médecine du travail concerne tout de même le ministère de la santé. Entre 2015 et 2019, le nombre de médecins du travail a diminué de 10 %. La proposition de loi pour renforcer la prévention en santé au travail prévoit la possibilité pour les médecins de ville de contribuer au suivi de l'état de santé des travailleurs. Quel est votre avis sur cette mesure ? Suffira-t-elle à résoudre le manque de ressources en matière de médecine du travail ? Plus fondamentalement, quels pourraient être les moyens mis en oeuvre pour renforcer l'attractivité de la médecine du travail ? Par exemple, seriez-vous favorable à ce que les étudiants en médecine puissent réaliser un de leurs stages obligatoires au sein d'un service de santé au travail ? Serait-il envisageable d'intégrer des modules de santé au travail dans le cursus de médecine, afin de permettre une sensibilisation et une meilleure attractivité de cette spécialité ?

M. Daniel Chasseing. - Si je me réjouis de ces 183 euros octroyés aux soignants, il se trouve que les maisons d'accueil spécialisées que je connais n'ont pas reçu ces sommes, de même que les foyers occupationnels et les instituts médico-éducatifs (IME).

Je reviens sur l'article 2 de la loi OTSS évoqué par Mme Corinne Imbert. Il s'agit d'un amendement issu de la commission, et nous avions d'ailleurs négocié avec les internes le passage d'un an à six mois pour la période de ce stage. Quand vous évoquez les 400 places en zones sous-denses, vous confondez avec une autre disposition de la stratégie « Ma santé 2022 », avec l'idée d'envoyer 400 praticiens dans des hôpitaux périphériques.

Votre secrétaire d'État m'a indiqué qu'il était apparemment impossible de faire des soins non programmés sans un hôpital périphérique. Je pense au contraire qu'avec les maisons de santé et les CPTS, il est tout à fait possible de les réaliser.

La situation est catastrophique dans certains départements ruraux, malgré la présence de maîtres de stages dans les cabinets médicaux. De fait, les étudiants internes ont déjà choisi leur lieu d'installation avant le stage. Je vous ai par ailleurs écrit à plusieurs reprises pour obtenir des informations sur les praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), sans obtenir de réponse.

Mme Laurence Rossignol. - Nous comprenons tout à fait le report des assises de la santé mentale de juin à septembre. Toutefois, cela signifie que leurs conclusions pourront difficilement être mises en oeuvre avant la fin du quinquennat. Qu'attendez-vous de ces discussions ? Quel est votre projet en la matière, et comment allez-vous garantir sa dimension pluridisciplinaire, en particulier au regard de l'articulation entre psychiatrie et médico-social ?

M. Jean Sol. - Je suis chargé d'une mission sur la santé mentale et l'épidémie de covid-19 aux côtés de Mme Victoire Jasmin. Lors de nos auditions, les médecins et chercheurs ont mis en avant les effets des mesures sanitaires sur des cas d'anxiété sévères, mais aussi le développement de symptômes dépressifs dans la population générale, avec des troubles particuliers chez les femmes, ou encore des troubles alimentaires chez les jeunes de moins de quinze ans. Le Gouvernement assurera-t-il un suivi épidémiologique des conséquences de la crise sur la santé mentale des Français ? Quels moyens seront mis en place pour assurer une prise en charge de premier niveau adaptée à ce public particulier et potentiellement massif ?

Comment comptez-vous répondre aux revendications des personnels de réanimation, compte tenu de leur implication lors de cette crise sanitaire ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Que pensez-vous de l'idée de rendre unique le numéro d'urgence ?

Que pouvez-vous nous dire sur l'alignement des modalités d'exercice de la médecine des établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC) sur le public ?

Que pensez-vous de la médecine scolaire ? Il y a là un véritable sujet, avec un médecin pour 12 000 élèves. Ne pensez-vous pas que la téléconsultation pourrait être une solution ?

M. Alain Duffourg. - Certaines professions médicales ont été écartées des mesures du Ségur de la santé, dont les médecins de l'oncopole de Toulouse. Qu'avez-vous à dire sur ce sujet ?

M. Olivier Véran, ministre. - Les questions de la médecine scolaire et de la santé mentale ne seront pas abordées ici, même s'il y aurait énormément à en dire.

Nous n'avons pas encore de bilan formel des PTS. Nous aurons plus d'informations chiffrées à l'occasion de l'anniversaire du Ségur. Nous travaillons beaucoup à renforcer le lien entre les CPTS et les groupements hospitaliers de territoires (GHT) sur les problématiques de santé mentale.

Sur l'attractivité de la médecine du travail, le sujet n'est pas tant la rémunération ou la qualité de travail que la simplification des voies d'accès à ce type de profession. Un autre sujet réside peut-être dans la perte systématique de la capacité de prescrire des médecins du travail, qui demande à évoluer.

Les fédérations ont un véritable effort d'information à faire envers leurs mandants sur les mesures du Ségur. M. Chasseing, parmi la liste que vous avez évoquée, il y a des établissements qui font assurément partie des bénéficiaires, mais je ne peux pas appeler les 15 000 établissements médico-sociaux et sanitaires pour les informer individuellement !

Je vous confirme que les soins non programmés sont possibles dans les CPTS, et que cela fait même partie de leurs missions.

Les assises de la santé mentale auront tout d'abord des objectifs démographiques, car nous manquons cruellement de psychiatres à l'hôpital. La filière pédopsychiatrique, pour laquelle j'ai la plus grande estime, est totalement pulvérisée. Il faut aussi absolument agir pour soutenir les psychologues, notamment en ville, où beaucoup de centres médico-psychologiques fonctionnent grâce à eux. Mais il est parfois difficile de mettre tout le monde d'accord. Je vous le dis d'emblée, un psychologue en libéral ne peut pas à la fois être remboursé, obtenir une revalorisation des tarifs de consultation, ne pas être prescrit et fonctionner en totale autonomie sans être profession de santé. Même si ce n'est pas le cas de tous, certains représentants considèrent encore qu'un psychologue ne devrait pas être prescrit, ou ne pas être inscrit de façon ad hoc dans le parcours de soin. Nous pourrons également travailler à réformer la formation professionnelle des psychologues, si cela est nécessaire.

Nous effectuons évidemment un suivi de l'impact de la crise sur la santé mentale. Nous constations d'ailleurs il y a trois semaines une certaine amélioration des indicateurs en raison du déconfinement. Nous suivons cela de près, et nous ne laisserons personne sur le bord du chemin.

Concernant le débat sur le numéro unique, vous allez bientôt être amenés à examiner la proposition de loi dite « Matras » visant à consolider notre modèle de sécurité civile et valoriser le volontariat des sapeurs-pompiers, qui prévoit la possibilité d'expérimenter une alternative au service d'accès aux soins (SAS) dans un territoire donné. En outre, une vingtaine de SAS sont développés sur le territoire national et remportent un engouement assez favorable. Ainsi, le débat sur le numéro unique est juste, mais je pense que nous avons trouvé avec le développement des SAS un point d'équilibre intéressant sur la question.

Je ne rentre pas dans les détails sur la médecine scolaire, qui entre dans les prérogatives de M. Jean-Michel Blanquer.

Dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), vous avez voté une disposition permettant aux médecins des ex-OQN - objectif quantifié national - rattachés aux Espic d'exercer une activité libérale, ce qui solutionne un certain nombre de problèmes.

Les médecins de l'oncopole de Toulouse ont perçu les bénéfices du Ségur au 1er juin.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Je vous remercie de votre participation.


Source http://www.senat.fr, le 18 août 2021